(499) 519-32-49

Несахарный диабет

НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ - заболевание, обусловленное абсолютным или относительным дефицитом вазопрессина или антидиуретического гормона (АДГ), а также резистентностью к нему органов-мишеней.

Гипофизарный несахарный диабет характеризуется выделением большого количества разведенной мочи, повышением осмолярности плазмы, жаждой и компенсаторным потреблением большого количества жидкости. Введение вазопрессина значительно повышает осмолярность мочи.

Заболевание вызывается недостаточностью вазопрессина, усиливающего реабсорбцию воды в собирательных трубочках.

Этиология и патогенез. Причинами несахарного диабета могут быть воспалительные, дегенеративные, травматические, опухолевые и другие поражения различных участков гипоталамо-гипофизарной системы (передние ядра гипоталамуса, супраоптикогипофизарный тракт, задняя доля гипофиза). Однако у 60-70% больных этиология заболевания остается неизвестной - "идиопатический" несахарный диабет. Среди идиопатических форм следует выделить редкие наследственные, наблюдаемые иногда в трех, пяти и даже десяти последующих поколениях. Тип наследования аутосомно-доминантный с различной выраженностью проявления. Болеют идиопатическим диабетом одинаково часто и женщины, и мужчины.

Известен наследственный синдром сочетания несахарного диабета с сахарным, атрофией зрительных нервов, глухотой и атонией мочевого пузыря (DIDMOAD-синдром).

Указанный генетический синдром может быть полным (имеются все проявления) и неполным (например, сочетание сахарного и несахарного диабета и глухоты без остальной симптоматики).

Клиническая картина. Несахарный диабет - относительно редкое эндокринное заболевание, возникающее в равной мере у лиц обоего пола, чаще всего в возрасте 20-40 лет. Известны случаи заболевания в любом возрасте. Врожденные формы могут быть у детей с первых месяцев жизни, но иногда их выявляют значительно позднее.

Синдром DIDMOAD обычно диагностируют в детском возрасте, но известны случаи установления этого диагноза в постпубертатном периоде и в возрасте 20-30 лет.

Тяжесть заболевания, т.е. выраженность полиурии и полидипсии, зависит от степени нейросекреторной недостаточности. При неполном дефиците вазопрессина клиническая симптоматика может быть не столь отчетлива. Выявляют эти формы иногда в условиях питьевой депривации (походы, экспедиции) или после приема глюкокортикоидов.

Беременность нередко провоцирует выявление ранее существовавшего несахарного диабета и увеличивает потребность в лечебных препаратах.

Количество выпиваемой жидкости колеблется обычно от 3 до 18 л. У детей учащенное ночное мочеиспускание (никтурия) может быть начальным признаком болезни. Выделяемая моча обесцвечена, не содержит никаких патологических элементов, относительная плотность всех порций очень низкая - 1,000-1,005. Количество выделяемой мочи может достигать 15-18 л.

Полиурии и полидипсии сопутствует физическая и психическая астенизация. Аппетит обычно снижен, и больные худеют, иногда при первичных, гипоталамических нарушениях, наоборот, развивается ожирение.

Начало заболевания обычно острое, внезапное, реже симптомы возникают постепенно и нарастают по интенсивности. Течение хроническое.

У больных нарушаются желудочная секреция, желчеобразование и моторика желудочно-кишечного тракта, появляется запор. В связи с хронической водной перегрузкой желудок нередко растягивается и опускается. Отмечают сухость кожи и слизистых оболочек, уменьшение слюно- и потоотделения. Дети нередко отстают в росте, физическом и половом развитии.

При достаточном поступлении жидкости в организм сердечно-сосудистая система обычно не страдает (хотя имеется склонность к гипотонии), но по мере нарастания дегидратации в случае, когда теряемая с мочой жидкость не восполняется (снижение чувствительности центра "жажды", отсутствие воды, проведение дегидратационного теста с "сухоедением"), развиваются симптомы обезвоживания: резкая общая слабость, тахикардия, гипотензия, коллапс. По мере нарастания обезвоженности появляются также головная боль, тошнота, рвота (усугубляющая дегидратацию), лихорадка, сгущение крови с повышением уровня натрия, эритроцитов, гемоглобина, остаточного азота, судороги, психомоторное возбуждение.

Во время дегидратации, несмотря на уменьшение объема циркулирующей крови и снижение клубочковой фильтрации, полиурия сохраняется, концентрация мочи и ее осмолярность почти не возрастают (относительная плотность 1,000-1,010).

Несахарный диабет после хирургического вмешательства на гипофизе или гипоталамусе может быть транзиторным или постоянным. После случайной травмы течение заболевания непредсказуемо, так как спонтанные выздоровления наблюдаются и через несколько (до 10) лет после травмы.

Если несахарный диабет обусловлен интракраниальным образованием, выявляют неврологическую симптоматику, а головная боль, тошнота и головокружение бывают симптомами не столько дегидратации, сколько внутричерепной гипертензии.

При нефрогенном несахарном диабете сохраняется нормальная продукция вазопрессина, но снижена или отсутствует чувствительность к гормону рецепторов почечных канальцев (нефрогенный вазопрессинрезистентный несахарный диабет) или вазопрессин усиленно инактивируется в печени, почках, плаценте.

Нефрогенный несахарный диабет, чаще всего наблюдаемый у детей, обусловлен либо анатомической неполноценностью почечного нефрона (врожденные уродства, кистозно-дегенеративные и инфекционно-дистрофические процессы - амилоидоз, саркоидоз, отравления метоксифлюраном, литием), либо функциональным ферментативным дефектом, нарушением продукции цАМФ в клетках дистальных почечных канальцев и собирательных трубок или снижением чувствительности к цАМФ, что препятствует реализации эффекта вазопрессина на проницаемость клеточной мембраны для воды. Эффект от введения вазопрессина позволяет исключить нефрогенный несахарный диабет.

Лечение. Независимо от природы несахарного диабета необходимо установить свободный (в соответствии с потребностью) питьевой режим, а при всех вариантах центрального несахарного диабета с недостаточной продукцией вазопрессина назначить специфическую заместительную терапию.

Обычно в нашей стране используют синтетический аналог вазопрессина - адиуретин (100 мкг/мл), который вводят интраназально по 1-4 капли в каждую ноздрю 2-3 раза в день или по 1 мл (4 мкг) в день внутривенно, внутримышечно или подкожно. За рубежом также успешно применяют таблетированный интраназальный и внутривенный синтетический аналог вазопрессина - десмопрессин. Рекомендуются минимально эффективные дозы, так как передозировка способствует задержке жидкости и гипонатриемии и воспроизводит синдром неадекватной продукции вазопрессина.

Парадоксальный симптоматический эффект при несахарном диабете оказывают мочегонные препараты тиазидной группы (например, гипотиазид в суточной дозе 100 мг), вызывающие отрицательный баланс натрия, уменьшение внутрисосудистого объема и снижение клубочковой фильтрации с уменьшением количества выделяемой мочи на 50-60%. Эффект тиазидных препаратов наблюдается не у всех больных и со временем ослабевает, но усиливается ограничением соли в диете.

Пероральный сахароснижающий хлорпропамид также эффективен у отдельных больных с несахарным диабетом, особенно при сочетании с сахарным диабетом. Суточная доза 250 мг 2-3 раза в день. Механизм его антидиуретического действия полностью не выяснен. Предполагают, что хлорпропамид действует только при наличии в организме хотя бы минимального количества собственного вазопрессина, чей эффект он потенцирует. Не исключается стимуляция синтеза эндогенного вазопрессина и повышение чувствительности почечных канальцев к эндогенному вазопрессину. Терапевтический эффект появляется после 3-4 дней лечения. Во избежание гипогликемии и гипонатриемии при приеме хлорпропамида необходимо контролировать уровень сахара и натрия в крови. При нефрогенных формах препарат не показан.

У отдельных больных антидиуретическое действие оказывает тегретол. Предполагают, что тегретол стимулирует выделение вазопрессина из нейрогипофиза. Препарат назначают, начиная со 100 мг/сут, постепенно увеличивая дозу до 200-600 мг/сут.

Эффект наступает постепенно в течение 3 нед. Тегретол можно сочетать с хлорпропамидом. Сообщается о положительном эффекте клофибрата, действующего подобно хлорпропамиду.

Симптоматические формы несахарного диабета требуют лечения основного заболевания. При опухолях гипофиза или гипоталамуса лечение хирургическое или лучевое, рекомендуются введение радиоактивного иттрия, криодеструкция. При воспалительной природе заболевания назначают антибиотики, специфические противовоспалительные средства; при гемобластозах - цитостатическую терапию.