(499) 519-32-49

Болезни надпочечников

Болезни надпочечников

Записаться на консультацию эндокринолога

Все районы Москвы

Рейтинг врачей и отзывы

Звоните - запишем - +7 (499) 519-32-49

Симптомы болезней надпочечников

Симптомы болезней коры надпочечников могут быть различными, так как болезни надпочечников разнообразны. Мы перечислим лишь наиболее часто встречающие симптомы

  • Повышение артериального давления
  • Увеличение веса тела с характерным лунообразным гиперемированным лицом
  • Атрофия мышц
  • Полосы растяжения (стрии) обусловлены сочетанием прогрессирующего ожирения и катаболизма коллагена кожи.
  • Диабет
  • Снижение сопротивляемости организма к инфекциям
  • Остеопороз

 

Подробная информация о гормонах продуцируемых корой надпочечников и болезнях надпочечников

БИОСИНТЕЗ ГОРМОНОВ. Надпочечники – парные железы внутренней секреции, расположенные над верхним полюсом почек. Состоят из коркового и мозгового слоев. Их эмбриональное развитие происходит раздельно. Корковую часть надпочечников можно разделить на клубочковую, пучковую и сетчатую зоны. Такая дифференцировка обеспечивает секрецию различных гормонов, вырабатываемых в разных отделах надпочечников. В клубочковой зоне синтезируется альдостерон, в пучковой и сетчатой зонах – глюкокортикоиды, преимущественно в сетчатой – андрогены, в мозговом слое – адреналин и норадреналин Исходным продуктом для биосинтеза стероидных гормонов является холестерин, а для катехоламинов – тирозин, поступающий с пищей, или фенилаланин печени.


Глюкокортикоиды. Главный гормон – кортизол (или гидрокортизон, или вещество F). Биосинтез происходит из холестерина в дельта-5-прегненолон, далее в прогестерон, а потом через 3 последовательных гидроксилирования в 17-, 21-, 11-м положении в окончательный продукт.


Кортикостерон (вещество В) является предшественником минералокортикоидов, отличается от кортизола отсутствием гидроксила в 17-м положении и обладает также глюкокортикоидным действием.


Воздействие глюкокортикоидов на обмен веществ многообразно. На всех тканях, кроме нервной, можно наблюдать катаболический эффект с усиленным распадом белков и гликогена и использованием глюкозы и аминокислот. В печени они, наоборот, стимулируют неогликогенез и синтез белков и гликогена (анаболический эффект). Кроме того, усиливаются липогенез, задержка воды и солей, инволюция лимфоидной ткани, угнетение иммунокомпетентных клеток, а также осуществляется взаимодействие с другими гормонами. Это многообразие действия реализуется благодаря различным глюкокортикоидным рецепторам в клетках.


Кортизол транспортируется с помощью специфического белка – транскортина, относящегося к глобулинам.


Метаболизм кортизола происходит в печени, где он в основном превращается в тетрагидрокортизол, связывается с глюкуроновой кислотой и выделяется с мочой.


Минералокортикоиды. Биосинтез осуществляется из холестерина через дельта-5-прегненолон и прогестерон. Альдостерон является основным минералокортикоидным гормоном в организме человека, хотя все три его предшественника также обладают минералокортикоидными свойствами.


Главное действие альдостерона – увеличение реабсорбции натрия и экскреции калия в нисходящем колене петли Генле и дистальных канальцах. Воздействие альдостерона на объем электролитов в желудочно-кишечном тракте и потовых железах гораздо слабее. Альдостерон повышает артериальное давление и объем внеклеточной жидкости.


Транспорт осуществляется альбумином и транскортином. Метаболизируется в тетрагидроальдостерон глюкуронид, выделяющийся с мочой.


Андрогены. Дегидроэпиандростерон (синтезирующийся из 17-гидроксипрегненолона) и дельта-4-андростендион (из 17-гидроксипрогестерона) образуются под действием десмолазы, оставляющей у 17-го углеродного атома только одну кетогруппу (17- кетостероиды).


Их метаболическое действие слабое, концентрация в крови невысокая, циркулируют они в крови в свободном виде, в печени превращаются в сульфат и экскретируются с мочой.


Регуляция секреции стероидных гормонов. Адренокортикотропный гормон стимулирует стероидогенез, начиная с первой реакции превращения холестерина в дельта-5-прегненолон. Механизм гиперплазии и гипертрофии коры надпочечников под влиянием АКТГ неясен. При снижении уровня кортизола в крови выброс АКТГ возрастает по механизму обратной связи.


Существует суточный ритм секреции кортизола с максимумом около 6 ч утра и минимумом около 23 ч. Стресс резко повышает секрецию кортизола.


Биосинтез альдостерона также зависит от АКТГ, но его продукция может увеличиваться при гиперкалиемии, а также при активизации ренин-ангиотензиновой системы (ишемия почек – ренин-ангиотензин I – ангиотензин II, который является альдостеронстимулирующим гормоном).


Катехоламины. Из фенилаланина образуется тирозин и через ряд промежуточных соединений – ДОФА, дофамин – синтезируется норадреналин, который может превращаться в адреналин. Аналогично, но до стадии норадреналина происходит биосинтез в нервных окончаниях симпатического отдела вегетативной нервной системы.


Нервные стимулы, эмоции, стресс, химические раздражители, как, например, гипогликемия, стимулируют биосинтез катехоламинов (который на невысоком уровне постоянен) и их освобождение.


Действие катехоламинов на ткани и органы многообразно, и различают альфа-адренорецепторы, преимущественно активирующие (кроме кишечника), и бета-адренорецепторы, преимущественно угнетающие (кроме сердца). Норадреналин воздействует только на альфа-рецепторы. Адреналин способен возбуждать все адренорецепторы и усиливать работу сердца с увеличением частоты и высоты ударного объема, повышать артериальное давление и коронарный кровоток. Действие норадреналина ограничивается вазоконстрикцией и повышением артериального давления.


Только адреналин вызывает расслабление гладких мышц кишечника и бронхов, усиливает гликогенолиз и неоглюкогенез. Оба катехоламина активируют липолиз.


Инактивация катехоламинов происходит с помощью ферментов катехол-О-метилтрансферазы (КОПТ) и моноаминоксидазы (МАО), в результате чего образуется основной метаболит – ванилилминдальная кислота (ВМК).


ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ называют первичным, если он обусловлен опухолью или, реже, гиперплазией коры надпочечников неясного генеза, и вторичным, если причиной его развития являются заболевания других органов и систем.


Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) выявляют у 8-12% больных, страдающих артериальной гипертензией, чаще встречается у женщин, чем у мужчин (соотношение 3:1), в возрасте 30-40 лет.


Этиология и патогенез. В 60-70% случаев первичный альдостеронизм обусловлен аденомой коры надпочечников, которая, как правило, бывает односторонней, не более 4 см в диаметре. В 15-25% случаев развитие первичного альдостеронизма связано с двусторонней мелко- и крупноузелковой гиперплазией коры надпочечников.


Гиперсекреция альдостерона сопровождается низкой активностью ренина плазмы и не зависит от регуляторных воздействий. Избыточное количество альдостерона является причиной развития артериальной гипертензии, гипокалиемии и связанных с ними клинических симптомов. Развитие гипертензии обусловлено повышением под влиянием альдостерона реабсорбции натрия в почечных канальцах, что приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости и общего сопротивления, повышает чувствительность сосудистой стенки к эндогенным прессорным воздействиям. Однако чрезмерной задержки натрия и воды с развитием отечного синдрома не происходит, благодаря феномену “ускользания”, механизм которого неясен.


Клиническая картина. Артериальная гипертензия и мышечная слабость являются первой причиной обращения к врачу. При наличии жажды или повышенного выделения мочи ночью вероятность гиперальдостеронизма повышается. Характерны парестезии, онемение.


Диагностика. Щелочная реакция мочи и гиперкалийурия существенны для подтверждения предположения о гиперальдостеронизме. Важно выявить гипокалиемию (менее 3 ммоль/л), часто с гипернатриемией и увеличением содержания бикарбоната. Базальный уровень альдостерона в крови и выделение его с мочой повышены, а содержание ренина снижено до неопределяемого.


Гиперальдостеронизм подтверждают функциональными пробами: с верошпироном, фуросемидом (гипотиазидом), каптоприлом. Проба с нагрузкой верошпироном по 100 мг 4 раза в день на 4-й день повышает уровень калия в крови на 1 ммоль/л и более у больных первичным альдостеронизмом.


При пробе с фуросемидом (лазиксом): после приема внутрь 80 мг фуросемида через 3 ч у больных с первичным альдостеронизмом значительно возрастает уровень альдостерона при сохранении низкого уровня ренина.


При пробе с каптоприлом (25 мг внутрь) через 2 ч содержание альдостерона и ренина в плазме крови остается без изменений при первичном альдостеронизме, тогда как при эссенциальной гипертензии содержание альдостерона в плазме крови снижено.


Для уточнения локализации альдостеромы проводят КТ, МРТ, УЗИ , селективную катетеризацию надпочечниковых вен, определение альдостерона в оттекающей крови, ангиографию, и радионуклидное сканирование надпочечников. В трудных случаях информативна селективная катетеризация.


Лечение. Если причиной первичного альдостеронизма является альдостерома, показаны односторонняя адреналэктомия или удаление опухоли. В предоперационном периоде назначают антагонисты альдостерона (спиронолактон), препараты калия и диету с низким содержанием хлорида натрия.


Лечение диффузной гиперплазии спорно. Эффективен верошпирон, но возможность развития гинекомастии у мужчин ограничивает его применение; у женщин для сохранения цикла его комбинируют с норколутом.


Вторичный гиперальдостеронизм. Причиной повышенной продукции альдостерона являются заболевания не надпочечников, а других органов и систем, и содержание ренина в плазме может быть в норме или повышено. Гипокалиемия обычно не выражена так сильно, как при первичном альдостеронизме.


Синдром Бартера. Вариант вторичного гиперальдостеронизма без артериальной гипертензии и без отеков. Наблюдается выраженный гипокалиемический алкалоз с гиперренинемией и гиперплазией юкстагломерулярного аппарата и реномедуллярных клеток, продуцентов простагландина. Патогенез не уточнен. Возможно, под влиянием увеличенной продукции простагландинов происходит усиленная потеря натрия, а увеличенная продукция ренина и альдостерона компенсирует эту потерю. Лечение – ингибиторы простагландинов, препараты калия.


Синдром Лиддла. Псевдогиперальдостеронизм – редкое наследственное заболевание с высокой артериальной гипертензией, гипокалиемическим алкалозом и почти нулевой продукцией альдостерона. Этот феномен объясняется способностью дистальных канальцев задерживать натрий и экскретировать калий без участия альдостерона. В моче увеличено содержание простагладинов, в основном PGF2альфа.


Положительный эффект наблюдается при назначении триамтерена, калийсберегающего диуретика, блокирующего калий-натриевый обмен в дистальных канальцах.


СИНДРОМ КУШИНГА – симптомокомплекс гиперкортицизма, в котором преобладают признаки гиперсекреции кортизола. Развивается у больных с доброкачественными или злокачественными опухолями коры надпочечника, злокачественными опухолями из клеток APUD-системы (так называемый АКТГ-эктопированный синдром Кушинга). Гиперкортицизм может быть также ятрогенным при употреблении глюкокортикоидов или препаратов АКТГ.


При кортикостероме в отличие от болезни Кушинга выработка избыточного количества кортикостероидов осуществляется опухолью надпочечника и имеет автономный характер, т.е. не зависит от гипоталамо-гипофизарной регуляции. При этом чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к ингибирующему влиянию кортизола сохранена, вследствие чего секреция АКТГ снижается и второй надпочечник атрофируется. После удаления пораженного надпочечника происходит “растормаживание” секреции АКТГ и активизируется деятельность второго надпочечника.


Способность злокачественных опухолей некоторых неэндокринных органов продуцировать пептидные соединения с гормональной активностью объясняется эмбриональной общностью этих органов и гипофиза. По предложению Пирса, клетки, способные захватывать и декарбоксилировать предшественников биогенных аминов, а также продуцировать полипептидные гормоны, объединены в так называемую APUD-систему (аббревиатура из первых букв английских слов: amine – амин, precursor – предшественник, uptake – захват, decarboxylation – декарбоксилирование).


Вне зависимости от причины гиперпродукции стероидных гормонов их избыток приводит к нарушению метаболизма и развитию характерных изменений органов и тканей.


Клиническая картина обусловлена избыточной продукцией глюкокортикоидов.


Ожирение туловища с характерным лунообразным гиперемированным лицом наблюдается у 90% больных (матронизм). Даже при его отсутствии у крайне тяжелобольных происходит перераспределение подкожной клетчатки. Избирательность ожирения объясняют неодинаковой чувствительностью жировой ткани различных частей тела к глюкокортикоидам. Глюкокортикоиды, усиливая катаболизм белка, ускоряют глюконеогенез, что способствует избыточному синтезу триглицеридов в жировой ткани.


Атрофия мышц характеризуется катаболическим действием глюкокортикоидов, что особенно заметно на крупных мышцах плечевого пояса и нижних конечностей. Атрофия мышц передней брюшной стенки приводит к появлению грыжевых выпячиваний по белой линии живота.


Полосы растяжения (стрии) обусловлены сочетанием прогрессирующего ожирения и катаболизма коллагена кожи.


Диабет развивается вследствие усиления под влиянием глюкокортикоидов гликогенолиза и неоглюкогенеза. К особенностям его течения относят редкость гипогликемии и кетоацидоза, умеренно выраженную инсулинорезистентность.


Снижение сопротивляемости организма к инфекциям обусловлено иммунодепрессивным действием кортизола, что приводит к развитию гнойников, обострению латентной инфекции, в том числе специфической. Течение инфекционных процессов в условиях гиперкортицизма становится атипичным, малосимптомным.


Остеопороз во многом определяет тяжесть заболевания, особенно при развитии компрессионных переломов позвоночника.


Гиперкальциемия ведет к развитию нефролитиаза.


Психические расстройства. Наблюдают снижение памяти и интеллекта, разнообразные аффективные расстройства и даже стероидные психозы.


Симптомы избыточной продукции минералокортикоидов. В сочетании с гиперкортизолизмом развивается гипокалиемический алкалоз, усугубляющий течение миопатий. Задержка натрия приводит к развитию артериальной гипертензии, миокардиодистрофии с аритмиями и нарушением кровообращения.


Избыток андрогенов. Вызывает у женщин развитие гипертрихоза и гирсутизма. Вирилизация (гирсутизм в сочетании с гипертрофией клитора и дефеминизацией) относительно редка. Нарушение под влиянием избытка андрогенов циклического выделения гонадолиберинов гипоталамуса способствует появлению аменореи.


Гиперпигментация кожи, наблюдаемая в основном при болезни Кушинга и апудомах, объясняется как “меланотропной” активностью АКТГ, так и, вероятно, гиперпродукцией МСГ.


Диагностика при гиперфункции коры надпочечников. Особенно часто диагностические затруднения возникают при оценке эндокринного статуса в случаях так называемого юношеского ожирения со стриями или диспитуитаризма пубертатно-юношеского периода. Эта своеобразная форма гипоталамического синдрома развивается у детей с ожирением в пубертатный период или период адолесценции.


Для этих подростков характерны высокорослость, наличие узких розовых и перламутровых стрий на бедрах, транзиторная артериальная гипертензия. При этом имеется значительная вариабельность симптомов. При благоприятном течении у них нормализуется масса тела и они становятся здоровыми людьми. У других детей прогрессирование ожирения приводит к формированию типичного симптомокомплекса, в наиболее тяжелой форме включающего также развитие дисфункции гонад и сахарного диабета II типа. Определенные диагностические трудности создает также контингент тучных женщин климактерического периода, больные с так называемым метаболическим синдромом. В диагностике синдрома Кушинга важную роль играют лабораторные исследования.


Косвенные признаки гиперкортицизма можно обнаружить в крови (полицитемия) и моче (щелочная реакция, глюкозурия).


При синдроме и болезни Кушинга содержание кортизола в крови и выделение его с мочой повышены. АКТГ при кортикостеромах значительно снижен или не определяется, при опухолях APUD-системы, продуцирующих АКТГ-подобные вещества, резко увеличен, при болезни Кушинга увеличен умеренно.


При неясной клинической картине определяют свободный кортизол в суточной моче. Если это исследование не проводят, его можно заменить малым тестом Лиддла (малая дексаметазоновая проба), который выполняют в 2 модификациях:


1. Ночной тест: определение исходного уровня кортизола в крови в 8 ч утра следующего дня.


2. Классический малый тест Лиддла: определение фоновой суточной экскреции 17-ОКС или свободного кортизола, затем прием дексаметазона по 0,5 мг каждые 6 ч в течение 2 сут (всего 4 мг) и определение 17-ОКС или свободного кортизола в моче, собранной на 2-е сутки приема дексаметазона.


В отсутствие снижения уровня метаболитов кортизола на 50% и более предполагают наличие болезни или синдрома Кушинга, таким образом, малая дексаметазоновая проба предназначена для исключения гиперкортицизма. Если наличие гиперкортицизма очевидно, то выполняют большую дексаметазоновую пробу. Дексаметазон дают по 2 мг каждые 6 ч в течение 48 ч. Мочу для определения кортизола собирают в течение последних суток получения препарата. Существует также вариант большой дексаметазоновой пробы с назначением 8 мг дексаметазона в полночь и определением кортизола в крови, как в малой пробе. Большая дексаметазоновая проба предназначена для проведения дифференциальной диагностики между болезнью Кушинга и опухолью – синдромом Кушинга.


Дексаметазоном удается заблокировать секрецию гипофизарного АКТГ и снизить экскрецию кортизола в 2 раза и более. Опухоли надпочечников и APUD-системы на пробу с дексаметазоном не реагируют.


Визуализация надпочечников. На протяжении многих лет о размерах и форме надпочечников судили на основании пневморетроперитонеума (пневморена), экскреторной урографии, ангиографии.


Хорошо зарекомендовал себя метод радионуклидной сцинтиграфии надпочечников с йодхолестерином. В норме надпочечники, поглощая его для синтеза стероидов, слабо светятся. При гиперплазии надпочечников ярко “светятся” оба увеличенных надпочечника. При доброкачественной (иногда злокачественной) опухоли надпочечника “светится” один надпочечник.


Ультразвуковое исследование надпочечников может выявить их двустороннее увеличение при гиперплазии, опухоль надпочечника, кальцинаты и кисты.


Наиболее информативные методы верификации опухолей надпочечников и их гиперплазии – МРТ и КТ.


Лечение. Ингибиторы стероидогенеза (хлодитан, мамомит, а в последние годы и низорал) используют для уменьшения явлений гиперглюкокортицизма при подготовке к одному из основных видов лечения.


Хлодитан назначают, начиная с 0,5 г (1 таблетка), постепенно увеличивая дозу до 6-10 таблеток в день по переносимости; на курс лечения до 300 г. Препарат вызывает некроз коры надпочечников и блокирует биосинтез стероидов на уровне перехода холестерина в дельта-5-прегненолон.


К ингибиторам стероидогенеза относят также низорал (кетоконазол) и митотан (элиптен, оримитен, аминоглютетимид). В отличие от хлодитана эти препараты не вызывают некроза коры надпочечников, и их адреностатический эффект ограничен временем их применения.


Симптоматическое лечение показано при всех формах болезни Кушинга и включает гипотензивную терапию с обязательным назначением верошпирона; препараты калия; гипогликемизирующую терапию: диета, сульфаниламидные препараты или бигуаниды, при их неэффективности или в пред- и послеоперационном периоде – инсулин; для лечения остеопороза – препараты кальция, витамин D, анаболические стероиды, тиреокальцитонин.


Оперативное лечение. При обнаружении опухоли ее удаляют. При болезни Иценко-Кушинга методом выбора является трансназальное удаление обнаруженной аденомы гипофиза. Если обнаружить аденому не удается, проводится протонотерапия на область гипофиза, которая может быть дополнена удалением одного надпочечника и применением ингибиторов стероидогенеза. Использовавшуюся ранее двустороннюю двухэтапную адреналэктомию в настоящее время не применяют.


Иногда после двусторонней тотальной адреналэктомии начинается рост аденомы гипофиза, проявляющийся клинически прогрессирующим потемнением кожи и неврологической симптоматикой. Это состояние называют синдромом Нельсона. При этом проводят дистанционную лучевую терапию или оперативно удаляют аденому.


ПЕРВИЧНЫЙ ГИПОКОРТИЦИЗМ (болезнь Аддисона). Хроническая недостаточность коры надпочечников, обусловленная деструкцией ткани коры надпочечников и снижением секреции кортикостероидов. Болезнь Аддисона встречается с частотой 1:4000-6000 госпитализированных больных. Чаще наблюдается у мужчин.


Этиология и патогенез. Еще 20-30 лет назад основной причиной хронической недостаточности коры надпочечников был туберкулез, на долю которого приходилось до 80% всех случаев заболевания. В настоящее время более 60-70% случаев болезни возникает в результате так называемой идиопатической, или аутоиммунной, атрофии коры надпочечников. Туберкулез составляет 20-25% случаев; другие патологические процессы (амилоидоз, гистоплазмоз, бластомикоз, гемохроматоз, метастазы рака, адреналэктомия) – менее 10% случаев.


Клиническая картина болезни связана со снижением секреции кортизола и минералокортикоидов и избыточной секрецией гипофиза АКТГ и альфа-меланоцитстимулирующего гормона. Основные симптомы болезни – общая и мышечная слабость, “разбитость”, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, похудание, гиперпигментация кожи и слизистых оболочек, артериальная гипотензия, боль в суставах. Заболевание начинается исподволь, обычно прогрессирует медленно.


Мышечная слабость усиливается к концу дня, речь замедляется, голос становится тихим. Любое интеркуррентное заболевание усиливает общую слабость и может быть причиной острой надпочечниковой недостаточности – аддисонического криза.


Гиперпигментация наблюдается почти у всех больных и обусловлена отложением меланина в местах трения кожи, на участках, подвергающихся воздействию солнечных лучей, сосках молочных желез, а также на слизистых оболочках (губы, десна, внутренняя поверхность щек, слизистая оболочка влагалища).


Артериальная гипотензия – почти постоянный симптом болезни. Уменьшение объема циркулирующей крови ведет к уменьшению минутного и ударного объема сердца. Пульс мягкий, малый, замедленный. Дегидратация и снижение общего количества натрия в организме способствуют уменьшению внеклеточного объема жидкости и являются одним из факторов гипотензии.


Среди нарушений функций желудочно-кишечного тракта наиболее часто встречаются тошнота, рвота, анорексия, запор, сменяющийся диареей. Рвота и диарея усиливают потерю натрия и воды, а также могут приводить к развитию криза.


Гипогликемия проявляется в виде приступов, сопровождающихся слабостью, раздражительностью, чувством голода, потливостью. Такие приступы обычно развиваются утром (натощак) или после длительного перерыва между приемами пищи. Многие больные отмечают появление пищевых пристрастий – тягу к соленой пище.


Астенизация характеризуется общей слабостью, вялостью, невозможностью вести активный образ жизни. Отдых не восстанавливает силы, больным трудно встать с постели из-за головокружения и слабости. Астенизация уменьшается после компенсации надпочечниковой недостаточности.


Психические нарушения встречаются более чем у половины больных, ограничиваясь в начале легких случаев апатией или раздражительностью, нарушением памяти. С развитием заболевания снижается инициативность, появляется негативизм. Острые психические состояния, галлюцинации редки.


Диагностика. Врач должен осознавать всю меру ответственности при диагностике гипокортицизма, так как заместительную терапию кортикостероидами назначают пожизненно.


Диагноз подтверждают лабораторные данные: снижение уровня кортизола и альдостерона плазмы, свободного кортизола (или 17-ОКС), дегидроэпиандростерона и 17-ОКС мочи, повышение уровня АКТГ. В некоторых случаях уровень базальной секреции близок к норме и для выявления надпочечниковой недостаточности следует провести стимулирующую пробу с АКТГ (синактеном).


Можно использовать данные о снижении содержания в крови натрия, хлора и бикарбоната, повышении содержания калия.


Уменьшение содержания альдостерона и увеличение АКТГ также важны для диагноза.


Лечение. Заместительную терапию проводят глюкокортикоидами и минералокортикоидами. Кортизон, обладая обоими свойствами, наиболее предпочтителен, и его назначают в дозе 25-50 мг/сут (25 мг утром и 12,5 мг вечером). Эффективны также преднизолон и метилпреднизолон, дополнительно можно назначить небольшую дозу дексаметазона вечером с целью обеспечения базисного уровня длительно действующего глюкокортикоида. Утром дают кортинеф (флоринеф), обладающий выраженными минералокортикоидными свойствами. Кроме того, рекомендуется прием повышенного количества поваренной соли и аскорбиновой кислоты.


Лица, страдающие недостаточностью коры надпочечников, должны знать, что любое стрессовое состояние (инфекция, физическое или умственное перенапряжение) требует увеличения приема глюкокортикоидов.


ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – внезапно возникающее выраженное уменьшение продукции стероидных гормонов надпочечниками, не соответствующее потребностям организма, может произойти по разным причинам: тяжелое заболевание, физическая нагрузка, экстремальные ситуации.


Аддисонический криз. Уменьшенная продукция стероидных гормонов при хронической надпочечниковой недостаточности, а также заместительная терапия после адреналэктомии или при лечении ингибиторами биосинтеза могут оказаться недостаточными в состоянии стресса, когда потребности организма значительно возрастают. Инфекция, переохлаждение или перегревание, интенсивная мышечная работа, травма, хирургическое вмешательство, боль – все это может привести к особому состоянию, главным звеном которого является гиповолемический шок. Тошнота и рвота, боль в животе, сонливость, сопор и даже кома обычно сопровождают снижение артериального давления, которое можно нормализовать только гидрокортизоном.


Лечение включает внутривенную инфузию изотонического раствора натрия хлорида и водорастворимого гидрокортизона (сразу 250 мг, а потом по 50 мг каждый час). Дополнительно внутримышечно можно назначать 50-100 мг кортизона или другие минералокортикоиды.


При продолжающейся гипотензии можно дополнительно назначать вазоконстрикторы, лучше допамин.


Кровоизлияние в надпочечники может произойти при менингококкемии и других инфекциях (синдром Уотерхауса-Фридериксена), а также при антикоагулянтной терапии, беременности, травме.


Обычно выявляют геморрагический синдром с кровоизлиянием на коже и слизистых оболочках, циркуляторный коллапс.


При неправильной диагностике и отсутствии заместительной терапии смерть наступает в ближайшие часы.


Лечение проводят в реанимационном отделении; решающее значение имеют быстрое назначение больших доз гидрокортизона (2000 мг), нормализация артериального давления (допамин), а при инфекции – удачный выбор антибиотика.


СИНДРОМ ИЗОЛИРОВАННОГО ГИПОАЛЬДОСТЕРОНИЗМА может быть первичным вследствие дефекта биосинтеза альдостерона или вторичным вследствие нарушения регуляции его выделения.


Первичный изолированный гипоальдостеронизм возникает в результате дефицита ферментных систем, контролирующих синтез альдостерона: 18-гидроксилазы, превращающей кортикостерон в 18-оксикортикостерон, или 18-дегидрогеназы, превращающей 18-оксикортикостерон в альдостерон. Эти нарушения наблюдаются уже в раннем детстве, характеризуясь синдромом потери соли и сосудистой гипотензией.


Недостаточность 18-гидроксилазы проявляется снижением образования альдостерона, но биосинтез предшественников альдостерона – кортикостерона и дезоксикортикостерона остается ненарушенным. Заболевание чаще протекает в компенсированной форме, так как дезоксикортикостерон обладает минералокортикоидным действием и, как правило, дополнительного приема натрия хлорида с пищей достаточно для поддержания обмена электролитов на нормальном уровне. Лишь в некоторых случаях требуется назначение небольших доз минералокортикоидов.


Недостаточность 18-дегидрогеназы – редко встречающееся и наиболее компенсированное нарушение биосинтеза кортикостероидов. Клиническая картина и лечение аналогичны таковым при недостаточности 18-гидроксилазы.


Крайне редко гипоальдостеронизм с гипоренинемией и гиперкалиемией может наблюдаться в юношеском возрасте или у взрослых, сочетаясь иногда с аутоиммунными заболеваниями (зоб Хашимото, гипопаратиреоз) или диабетической нефропатией.


Врожденная надпочечниковая гиперплазия (врожденный адреногенитальный синдром). Наследуемая по аутосомно-рецессивному типу недостаточность ферментных систем, обеспечивающих биосинтез кортизола, приводящая к увеличению продукции АКТГ, гиперплазии надпочечников, искажению биосинтеза стероидных гормонов. Известны случаи изолированного снижения активности гидроксилаз, присоединяющих гидроксил в 21-м, 11-м, 17-м положениях, а также 3-бета-дегидрогеназы.


В результате ферментного дефицита происходит искажение биосинтеза, причем хронической глюкокортикоидной недостаточности могут сопутствовать гипоальдостеронизм с потерей соли, избыточная продукция не только минералокортикоидов с артериальной гипертензией, но и андрогенов с вирильным синдромом. Клинические проявления возможны при рождении или появляются позже.


Дефицит 18-гидроксилазы и 18-дегидрогеназы ведет к гипоальдостеронизму без гиперплазии. Дефицит 20-гидроксилазы и 20-22-десмолазы наблюдается редко и способствует полной блокаде биосинтеза стероидов.


Дефицит 21-гидроксилазы происходит в трех основных формах.


Вирилизирующая надпочечниковая гиперплазия (простая вирильная форма). Частичный дефицит 21-гидроксилазы блокирует превращение прогестерона в 11-дезоксикортикостерон (биосинтез альдостерона), а также 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол (биосинтез кортизола). Биосинтез андрогенов (дегидроэпиандростерон и дельта-4-андростендион) не нарушается, и продукция их увеличивается.


Клиническая картина наиболее часто встречающейся формы складывается из врожденной вирилизации наружных половых органов у девочек (пенисообразный клитор, урогенитальный синус, мошонкообразные половые губы). Резкая степень вирилизации приводит к рождению девочек с наружными половыми органами, по строению близкими к мужским. В таких случаях ребенку могут ошибочно присвоить мужской гражданский пол (псевдогермафродитизм). У мальчиков в детском возрасте отмечается гипертрофия полового члена, но тестикулы соответствуют возрасту.


Вследствие анаболического действия андрогенов в первые годы жизни дети быстро растут, обгоняя сверстников, но затем происходит раннее (иногда уже к 12-14 годам) закрытие эпифизарных зон костей, и больные остаются низкорослыми, непропорционально сложенными. Рано появляется оволосение как вторичный половой признак. У девочек не происходит развития молочных желез, отсутствуют менструации.